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高額療養費制度について

※2022年8月現在の制度に基づいて解説しています

高額療養費制度とは

 
わが国では、患者さんの医療費が高額の場合にその経済的負担を減らすために「高額療養費制度」が設けられています。
医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が1カ月(1日から末日まで)で一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額が支給されるというものです。自己負担限度額やその算出方法は年齢や所得によって異なります。

 

 

自己負担限度額を超えた額の支給を受けるには、患者さんが加入している公的医療保険に高額療養費の支給申請書を提出する必要があります。
手続方法は加入している健康保険によって異なるため、詳しくは保険証(健康保険被保険者証)に記載されている保険者や交付者にお問い合わせください。医療機関での支払いや治療以外の費用については病院の相談窓口や病院のソーシャルワーカーなどにご相談ください。

自己負担限度額の算出方法


自己負担限度額やその算出方法は年齢や所得によって異なります。

例えば、70歳以上・年収約370万〜770万円の患者さんが、医療費が100万円になり、窓口の負担として30万円(3割負担)かかった場合には下図のようになります。

212,570円が高額療養費として支給され、実際の自己負担額は87,430円となります。(患者さんは一度窓口で30万円を支払いますが、自己負担限度額を超えた分212,570円が後日支給されます)
上限額は年齢(69歳以下、70歳以上)や所得に応じて次のように定められています。

69歳以下の方の上限額

 

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
ア 年収約1,160万円~

  • 健保:標準報酬月額83万円以上
  • 国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000)×1%
イ 年収約770~約1,160万円

  • 健保:標準報酬月額53万~79万円
  • 国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
ウ 年収約370~約770万円

  • 健保:標準報酬月額28万~50万円
  • 国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
エ ~年収約370万円

  • 健保:標準報酬月額26万円以下
  • 国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
オ 住民税非課税者 35,400円

 

注 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

70歳以上の方の上限額(平成30年8月診療分から)

 

適用区分   ひと月の上限額(世帯ごと)
外来(個人ごと)
現役並み 年収約1,160万円~

  • 標準報酬月額83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円

  • 標準報酬月額53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円

  • 標準報酬月額28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000)×1%
一般 年収156万~約370万円

  • 標準報酬月額26万円以下
  • 課税所得145万円未満等
18,000円
(年14万4千円)
57,600円
住民税非課税等 Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

 

注 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

負担をさらに軽減するしくみ

高額療養費制度では、いくつかの条件を満たすことにより、負担をさらに軽減するしくみも設けられています。

世帯合算

患者さんのご家族が病気やけがで医療機関を受診した場合に、同一月・同一世帯内で合算して一定額を超えていれば、高額療養費の支給を申請することができます。患者さんを含めご家族それぞれの一部負担金が高額療養費の自己負担限度額まで届かなくても構いません(同じ医療保険に加入している場合に限ります)。

多数回該当

高額な医療費を継続して払い続けなければならないときに、負担を軽くするしくみです。過去12カ月以内に3回以上、自己負担限度額に達した場合は、4回目からは自己負担限度額が引き下げられ、さらに負担が軽くなります。

また、自己負担限度額を超えた金額は後で支給されるのですが、それまでに時間がかかることや、多額の費用をまとめて支払うという経済的な負担がかかるため、これらを避けるシステムとして限度額適用認定証があります。

限度額適用認定証

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に保険組合から「限度額適用認定証」を交付してもらい、医療機関に提示することで、医療機関への支払いを自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができます。

高額療養費制度に関する手続方法などは医療機関や医療保険の種類によって異なるため、詳しくは治療を受けている医療機関や加入している医療保険、お住いの自治体にお問い合わせください。
厚生労働省ウェブサイト
「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
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